【方劑比較系列_3】附子劑的大比較

在我的《佛州漢唐跟診日志——師從倪海廈先生見聞錄》這本書裡面，提到了我最早一起開診所的好夥伴王鈞緯醫師，他當年可以說是把四逆湯運用到爐火純青的地步，甚至於他的筆名就叫做「附子」，我曾經問他為什麼要叫做附子，難道是強調他使用附子非常在行嗎？但他告訴我答案原來是: 因為他是師大附中畢業的，所以是師大附中的學子。但無論如何。他告訴我:「附子的重要性是它能走竄全身一切經絡!」這是一直迴盪在我心中的一句話。

今天就來講講在經方中附子劑的大比較。

先把經方中的附子劑的組成做個簡表。先有個全景:

在《傷寒論》與《金匱要略》中，附子出現的次數並不算最多，但它一出現，往往意味著病情已經走到一個關鍵的轉折點。那不是單純的怕冷，也不是一般的虛弱，而是人體的陽氣，開始無法承擔它原本應該完成的工作。

後世常把附子理解為「大熱藥」「補陽藥」，這樣的說法並不錯，卻太過簡化。若只把附子當成溫熱來看，就會看不見仲景先師用它時真正關心的問題——不是冷不冷，而是還動不動得起來。(這就是王醫師強調的重點!)

陽氣在中醫眼中，從來不是抽象的概念。它體現在脈搏是否有力，體現在水能不能化，小便能不能利，四肢是不是還溫，神志是不是還清楚。當這些「動的能力」開始瓦解時，附子才會被請上場。

最典型的，是四逆湯一系。四肢厥冷、下利清穀、脈微欲絕，這時候的附子，已經不是調理，而是救援。乾薑助它一同振奮中焦，甘草在旁守住殘存的正氣。這樣的方劑，從來不是拿來慢慢補的，而是用來把即將熄滅的火星重新點亮。通脈四逆湯把附子用得更重，是因為火已弱到連脈都走不動了；而加上豬膽汁，則是面對「真寒假熱」那種表面躁熱、內裡冰冷的危局，非破格不可。

但仲景先師並沒有把附子只留在這種生死交關的時刻。當陽氣還在，只是被寒濕、水氣拖住時，附子的角色便開始改變。

真武湯就是一個很好的例子。這裡的病人未必四肢厥冷，也不一定神疲欲絕，但會頭暈、心悸、下肢浮腫、小便不利。問題不在寒有多重，而在陽氣已經推不動水。於是附子成了引擎，白朮、茯苓負責把水帶走，芍藥柔肝、生薑通陽。這時候的附子，不是猛然點火，而是讓整個系統重新轉動。

附子湯又是另一種面貌。它處理的是少陰本臟受寒濕所困，身體的核心溫度下降，畏寒、身痛、腹痛同時出現。這裡沒有明顯的水腫，但寒已經深入。附子在這裡，是穩住臟腑陽氣的中心，人參補氣，白朮祛濕，讓寒不再有機會層層侵入。

再往外看，到了風濕在表的層次，附子的分量與性格又再一次被調整。桂枝附子湯、甘草附子湯這一類方劑，處理的是表陽被風濕纏住的狀態。人會怕風、汗出、身體疼痛，卻不至於衰敗。這時候附子只是協助者，幫助桂枝把被困的表陽拉回來。而白朮附子湯在沒有了桂枝且加上生薑之後，它會從表陽虛轉至裡陽虛的對治。

如果說這些都是「病中之用」，那麼《金匱要略》中八味腎氣丸，則是附子的「病後之位」。這裡的陽氣不是突然崩潰，而是長期不足。夜尿頻多、腰膝痠軟、下肢怕冷、氣化無力，都是時間累積下來的結果。附子在此不再急迫，它與桂枝一起，靜靜守著命門之火，讓熟地、山藥、山茱萸慢慢滋養，使氣化能力一點一點恢復。

至於烏頭湯與大烏頭煎，則是另一個極端。那是寒邪深入筋骨，疼痛劇烈到難以忍受的情況。這時的附子類藥，已經不談補與養，而是斬寒止痛。它們存在的意義，是為了讓人先脫離無法承受的痛苦，再談後續調理。

如果把這些附子劑放在同一條線上來看，會發現仲景先師其實早已替我們畫好了一張「陽氣使用說明書」。從即將熄滅的火苗，到被水困住的動能，從表陽失守，到命門久虛，附子的位置始終隨著病勢移動。

在《傷寒論》與《金匱要略》中，附子並不是隨意出現的溫熱藥。它所對應的，從來不是單純的「怕冷」，而是陽氣在不同階段出了不同的問題。若只以「陽虛」一語概括，反而會錯失仲景先師真正想處理的關鍵。

也因此，真正的關鍵從來不是「這個人冷不冷」，而是——他的陽氣，現在是在流失、被困，還是根本不足？

這一問若答得清楚，附子自然知道該不該用，又該怎麼用。

第一種情況，是陽氣正在流失。此時的陽氣，已不只是不足，而是無法固守，開始向外散、向下陷。臨床上可見四肢厥冷、下利清穀、精神萎靡，脈象細微甚至欲絕。這類狀態下，陽氣正走向崩解的邊緣，治療的重點已不是調養，而是挽回。四逆湯及其變方，正是為了回收這股正在流失的陽氣而設。此時的附子居於核心位置，用得必須果斷，否則一旦錯過時機，陽氣便難以回頭。

第二種情況，是陽氣被困住了。這與流失截然不同，因為陽氣其實仍在，只是被寒、水、濕等邪氣層層包裹，無法發揮推動與氣化的功能。病人未必極冷，卻常見身重、疼痛、水腫、小便不利，或頭暈心悸。真武湯、附子湯以及桂枝附子湯、甘草附子湯等方，皆屬於此一層次。此時附子的角色，不在於救急，而在於啟動；它像是一股動力，協助被困的陽氣重新運轉，而非單純補益。

第三種情況，則是陽氣根本不足。這並非急性病變，而是長期體質的結果。命門火弱，氣化無力，於是夜尿頻多、腰膝痠軟、下肢怕冷，症狀反覆卻不至於驟然惡化。八味腎氣丸所處理的，正是這一層次。此時的附子已不再衝鋒，它只是守住那一點火，防止繼續衰退，讓身體在穩定中慢慢恢復。

由此可見，附子的關鍵不在藥性本身，而在於對陽氣狀態的判斷。陽氣流失，需挽回；陽氣被困，需推動；陽氣不足，則需守養。分得清這三態，附子便能成為助力；分不清層次，反而可能傷正。這正是仲景先師留給後世最重要的用藥提醒。

最後還是再用一個大圖解來掌握: