今天我們來探討的方劑比較，我們要來談一個大題目，那就是我們人體的水!
之前常常和大家分享中醫對人體內水的各個層次的變化。簡單來說就是以下的這張圖:
之所以會有這些水的病理發展，主要的是和「水液代謝障礙」有關! 在大自然中隨時我們人類生存的重要物資，但是如果過多不過少就會造成自然災害，所以我們對於水災、旱災的防治一向就是在人類歷史上非常重要的工作，甚至決定了整個文明發展的走向。而在人體內的水的調節更是一個我們必須要能夠另其平衡受控的一個重要課題!
在臨床上，我們常會遇到這樣的病人：有人全身浮腫、有人頭暈心悸、有人口渴卻喝水不解渴，也有人整天覺得身體沉重、胃口差、容易腹瀉。表面看起來症狀各異，但在中醫眼裡，這些往往都繞不開一個核心問題——水液代謝失常。
我們一如既往地把要探討的方劑的組成先列出來，這樣大家會比較有個整體觀:
水可以是津液、是濕、是飲、是痰，關鍵不在於「多或少」，而在於該不該走、該不該上、該不該化。如果要把複雜的水病系統濃縮成一個好記、好用、又符合經方精神的框架，筆者總結出這四句話：
水不化、飲不去、津不上、濕不運
這四句，其實正好對應了 傷寒論 與《金匱要略》中治水的核心思路。先把這四個病理發展記好。然後我們來比較其相關方劑。
因為這四個字水的理路其實是有很大的差別，我們先不做整體的全部比較，而是要分成一類一類來拆解比較。
一、水不化(水停)：水有其形，卻無其用
「水不化」，指的是水液已經進入體內，但陽氣不足，無法完成氣化。這類病人不是沒有水，而是水卡在那裡，走不動。
臨床常見表現包括：怕冷、四肢不溫、浮腫、小便不利、精神疲憊。這時候，有一個常見誤區一定要注意: 「你再一味利水，往往越利越虛。」
其核心病機在於:
— 腎陽、脾陽不足
— 膀胱氣化失司
一句白話說明就是: 水「有路卻不行」
來看對治方劑: 最具代表性的經方就是 五苓散、 真武湯; 時方則是: 實脾飲。
★ 五苓散: 精髓不在「利尿」，而在「通陽化氣」。口渴、想喝水、但一喝就不舒服，甚至喝了就吐，這往往不是缺水，而是水送不上、化不了。
★ 真武湯: 則更進一步，直指腎脾陽虛。當水是從下而起，伴隨畏寒、腹瀉、下肢浮腫時，溫陽就是第一順位。
★ 實脾飲: 真武湯的變方。它在溫補脾腎（附子、乾薑）的基礎上，加了厚朴、木瓜、木香、草果。
【比較】經方（真武湯）重在「陽氣」，時方（實脾飲）重在「行氣」。它認為水不化是因為氣機也滯塞了，所以要一邊溫陽一邊理氣。
▶ 一句總結提醒: 水不化，先別急著利水，先問陽氣夠不夠。
二、飲不去(停飲)：水已成飲，停而作亂
「飲」是水液停久之後的變化形態。一旦成飲，它就不再只是「多餘的水」，而會上逆、擾動清陽，甚至影響呼吸與心神。 常見表現有: 咳嗽、喘促、痰清稀; 心悸、頭暈; 胃中振水聲、噁心嘔吐
核心病機:
— 寒飲、痰飲內停
— 多與陽虛、寒邪有關
一句白話說明就是: 水「變質」成為病理產物
來看對治方劑:經方中最經典的就是 小青龍湯、 苓桂朮甘湯。時方則是二陳湯
小青龍湯: 處理的是「外寒 + 內飲」。病人咳喘、流清鼻水、怕冷，這不是熱痰，也不是單純氣喘，而是寒飲伏肺。
苓桂朮甘湯: 則是中焦飲停的代表方。當飲邪擾動清陽，出現眩暈、心悸、胸悶時，溫陽化飲，比單純祛痰更重要。
二陳湯: （雖治痰為主，亦治飲之輕者）特點是燥濕化痰。針對脾胃濕痰。
【比較】仲景治飲多用「溫藥」（桂枝、乾薑），強調「病痰飲者，當以溫藥和之」；後世時方治飲/痰，多用「半夏、陳皮」配合理氣藥，注重氣順則飲消。
▶ 一句總結提醒: 飲不去，多半有寒；寒不解，飲不化。
三、津不上(濕阻)：不是沒水，是送不上來
很多人口渴，就直覺聯想到「陰虛」、「津液不足」。但在經方的世界裡，有一種非常重要的觀念：渴，未必是缺水。有時侯會出現「假渴」。其臨床症狀有: 口渴想喝水、喝了卻不解渴，甚至不舒服、小便不利或水腫同時存在
核心病機:
— 氣化失司
— 水停下焦，津液不上承
來看對治方劑: 這一類，經方的五苓散再次登場(因其雙向調節）。而時方則有藿香正氣散。
五苓散: 處理的不是「補水」，而是「讓水回到該走的路上」。一旦氣化恢復，津液自然能上承口舌，口渴也隨之改善。若合併水熱互結、津傷明顯，則可考慮豬苓湯這個方劑。
藿香正氣散: 當濕濁之氣封鎖中焦，清陽（津液）無法上升到頭面，人會感覺頭重如裹、口淡或渴。藿香用芳香之氣把濕氣排開，讓津液能重新上潮。
【比較】經方多靠「氣化」（物理蒸騰），時方多靠「芳香」（化學醒脾）來解決津液分佈問題。
▶ 一句總結提醒: 有些渴，是水堵在下面，不是乾在上面。
四、濕不運(濕滯)：水卡在中焦，脾說了算
「濕不運」幾乎是現代人最常見的水液問題。外食、久坐、壓力大、作息亂，最先受傷的，往往就是脾。 其常見表現有: 身體沉重、 容易疲倦、頭昏、 腹脹、腹瀉、食慾差。
核心病機:
— 脾失健運
— 濕困中焦
一句白話說明就是: 水「黏住不動」
來看對治方劑: 經方中可見 麻黃加术湯、腎著湯(甘草乾薑茯苓白术湯)、理中湯的運用。後世則發展出 參苓白朮散、平胃散等方劑。
麻黃加术湯: 發汗除濕。針對「濕家身煩疼」。濕氣在表，身體痠痛，用麻黃把濕氣從汗孔發出去。
腎著湯(甘草乾薑茯苓白术湯): 溫中除濕。針對「寒濕腰痛」。腰部冷痛沈重，像坐在水裡一樣。
理中湯: 主治脾胃陽虛，症見腹痛吐瀉、口淡不渴。全方溫中祛寒、健脾燥濕，透過恢復中焦運化能力來解決寒濕，為太陰病主方。
參苓白朮散: 健脾而讓濕能夠透過行氣散去。可以對治久瀉這類腸道問題。
平胃散: 苦溫燥濕。這是治濕祖方。蒼朮、厚朴就像乾燥劑，直接把脾胃的濕氣燥乾。
▶ 一句總結提醒: 濕不運，責在脾；脾一動，濕自去。(這一類治療的關鍵，從來不是猛利排水，而是讓脾重新動起來。)
把這四類放在一起看，你會發現一個很有意思的現象：
張仲景治水，極少「直接逐水」。
他更在意的是：
■ 氣有沒有走
■ 陽有沒有動
■ 脾腎有沒有恢復本職功能
用一句話總結，就是： 氣行則水行，陽復則飲化。
這也是為什麼經方在處理水液代謝障礙時，歷久不衰、越用越準。
希望透過這樣的分類比較，大家對於「水液代謝障礙」對治方劑的選取會有更清楚的一個掌握。
(END)
大棟醫話 