【方劑比較系列_1】太陽病主力方

道路險阻，但是我們還是要抵勵向前！平復一下心情，我們還是來好好學習中醫吧。
這個新的系列文章主要就是要來和大家做一些方劑的比較整理。當我們學中醫一陣子之後，總會覺得口袋裡有很多的方劑可以運用，也明白這些方劑的使用方向。但是到了臨床的時候往往會發現: 同樣一個症狀有幾個不同的方劑都都可以對應。這時候就必須要對方劑有更深刻的了解，分清楚他們的方解特點，一下子抓到可以分別兩個不同方劑的重要線索。這也就是高手和新手的最大差別。

今天我們就從外感表證方面的方劑來開始著手吧。這雖然在經方老手中這是一個最基本的方劑組。但我們還是從這裡開始吧! 在分別每一組很相似的方劑組的時候，我們也會對個別方劑有更深刻的了解。

■ 桂枝湯 vs. 葛根湯 vs. 麻黃湯 vs. 桂枝加葛根湯

先用中醫學習大腦把以上四方的組成列出來以供比較時的參考:

在《傷寒論》的太陽病系統裡，桂枝湯、葛根湯、麻黃湯，以及桂枝加葛根湯，可以說是臨床最常被拿來比較、也最容易被混用的四個方劑。它們處理的都是外感初起的狀態，看起來都有發熱、怕冷、身體痠痛，但真正的差別，並不在藥味多寡，而在於身體當下是怎麼回應外邪的。

臨床上我常提醒學生，第一件要看的事情，其實不是虛實，而是汗孔有沒有被關住。當外邪進來，有的人整個表層像被封死一樣，完全不出汗；有的人則是汗出不止，風吹一下就不舒服。這一點，往往比發燒高不高更重要。一般來說，無汗代表表閉，有汗代表表解，而麻黃與否，正是用來處理這個差別。

如果一個人怕冷非常明顯，整個人縮著、裹再多衣服都不暖，身體痠痛卻怎麼樣都發不了汗，這種時候多半是寒邪實實在在卡在表層。這時候考慮的，就是麻黃湯。麻黃湯的角色很單純，就是把被鎖住的表打開，讓氣血能夠往外走，所以臨床上常看到惡寒強烈、無汗、身體緊繃，脈浮而緊。

但並不是所有太陽病都需要用到麻黃。很多時候，病人其實已經在出汗了，只是汗出之後整個人反而更虛，風一吹就不舒服，發熱反反覆覆解不了，伴隨疲倦、氣短，甚至腸胃功能變差。這種情況，問題已經不在「汗出不出」，而在於營衛之間的節奏亂了。這時候用桂枝湯，目的不是逼汗，而是把已經失衡的營衛重新調和，讓身體自己恢復正常的節律。

葛根湯則介在麻黃湯與桂枝湯之間。它同樣是無汗、屬於表閉系統，但臨床感覺和麻黃湯很不一樣。葛根湯的病人，最典型的是項背僵硬、轉頭不利，肩頸像被撐住一樣，怎麼拉都拉不開。這時候的痠痛，並不只是肌肉用力過度，而是津液與氣機卡在肌肉層，上不去頭項。因此常會看到口渴，但又不是那種大熱、大渴，喝幾口就夠了。葛根在這裡的作用，重點不在發汗，而在升津、舒筋、解項背之急，這也是為什麼一講到項背強痛，第一個就會想到葛根湯。

至於桂枝加葛根湯，很多人會把它當成葛根湯的「輕版」，但臨床上其實更像是桂枝湯的延伸。這類病人多半已經有汗，表並沒有被鎖住，卻仍然覺得項背痠硬、疲勞感很重，活動或出汗後反而更不舒服。這時候再用麻黃反而多餘，但單用桂枝湯又解不了項背的僵滯，所以在桂枝湯的基礎上加上葛根，幫助筋脈恢復應有的伸展與濡養。

如果再往下走一步，當肌肉的拘急不再只限於項背，而是擴及全身、四肢，甚至出現抽痛或痙攣感，那臨床上就要警覺，這往往已經不是單純的表證，而是營陰不足、筋脈失養的層次。這時候思考的方劑，就會從葛根系統轉向像栝蔞桂枝湯這類偏於養陰柔筋的處理方式，常見的脈象是浮而遲，也多半出現在病程後期或誤汗之後。

所以回頭來看，這四個方劑其實各自站得很清楚。麻黃湯處理的是寒邪實鎖、無汗怕冷；桂枝湯處理的是有汗之後營衛不和；葛根湯處理的是表閉無汗卻卡在項背；而桂枝加葛根湯，則是表已解，但項背仍舊鬆不回來。只要抓住汗孔狀態、怕寒怕風的型態，以及肌肉卡在哪一層，這四個方在臨床上就不會再混在一起。

這也是太陽病最迷人、也最實用的地方——它不是在背方名，而是在看身體如何應對外邪。 上面有這麼多思路的敘述，我還是把它製作了以下這個表，讓大家可以一目了然地去掌握。

(可以下載上面這個表格的pdf檔: 太陽病四方比較.pdf)