【方劑比較系列_2】去寒飲的方劑組

我第一篇的【方劑比較系列】成文之後，謝謝大家的鼓勵和指教，其中一位actinia同學有這樣一篇留言：

哇，好巧啊老師。這幾天剛看到了一個宋代許叔微的醫案。說的就是他給一人開了桂枝加葛根湯，結果那人說前面的醫生也是開的類似的方子，結果吃了汗出得特別多，病沒有好。許叔微就問，是不是開的葛根湯，那人說是。許叔微解釋了一番，說是既然已經有汗，不能再用麻黃了。去了麻黃，病人很快就好了。結果今天就看到了您這篇醫話，系統地加強了一下對這幾個方子的認識。謝謝大棟老師！您能調整好心情，太好了。有大智慧！

這留言中的謬讚，真的是不敢當。但這裡面提到了葛根湯和桂枝加葛跟湯之間的分別，也就是講到了在太陽病方劑的使用上，用到麻黃的使用時機。

我想就來再談一個麻黃有無會造成差別的方劑組，也就是我們擁有「細辛、乾薑、 五味子、 半夏」這四個單味藥組成藥對的「去寒飲」方劑組。

我們知道在經方中去寒飲的無敵藥對就是「細辛、乾薑、 五味子、 半夏」，這是在《傷寒雜病論》中非常重要的用方技巧，而有這個藥對的方劑分別是：厚朴麻黃湯、小青龍加石膏湯、小青龍湯、桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯、苓甘五味加薑辛半杏大黃湯、苓甘薑味辛夏仁湯。

今天就來就這六個方劑做一個比較，我會先用文字敘述把整個思路講一遍，到最後再來整理一個易於記憶的表格在後面!

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我曾經和大家分享過中醫對於水的變化，有「水、濕、飲、痰、膿」五個階段，而這其中的「飲」，其實不是只指我們肉眼看到的痰飲。很多時候，它更像是身體裡該流動卻流不動的水。這些水卡在那裡，最常出問題的地方就是肺──因為肺本來就負責「宣發、肅降」，一旦氣走不順，水就更容易堆著不走。

臨床上，只要看到這樣的病人，你大概就可以先在腦中亮起一盞燈： 「痰多而清、咳嗽反覆、胸悶氣短、天冷就加重，熱一點反而舒服。」這類型，很少是熱痰，多半是「寒飲」在作怪。

厚朴麻黃湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯，以及桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯、苓甘薑味辛夏仁湯、苓甘五味加薑辛半杏大黃湯，正好就是一組專門處理這種狀況的「去水飲經方」!

雖然名字不同，但它們有一個共同的核心組合：細辛、乾薑、五味子、半夏。

這一組藥，簡單說就是——把水叫醒、把路打通、再把氣收好。

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為什麼這四味藥這麼重要？

乾薑、細辛負責把寒氣趕走，讓身體「暖起來、動起來」；半夏幫忙處理已經變成痰飲的水，把它往下送；五味子則像一道保護欄，提醒我們「不要發散過頭」，否則水還沒走，人先虛掉。所以這一組方子，看起來在散寒，其實非常有分寸，溫而不燥、散而不漏，這正是經方厲害的地方。

怎麼分別這六個方劑的使用，我們看著前面的組成表。大概可以有清楚的方針。

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第一個關鍵：這是不是「外感還沒好」？

如果病人一邊咳喘、一邊還在怕冷、發熱、無汗，通常代表外面的寒邪還沒走。這時候，厚朴麻黃湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯就會進入你的考慮清單。這三個方劑的特點就是有「麻黃」。

小青龍湯是最經典的狀況：外面受寒，裡面有水，咳起來痰又多又清。

厚朴麻黃湯則多了一層「悶」──胸悶、腹滿、氣卡住不順，喘得特別不舒服。厚朴來令內臟肌放鬆，而小麥可以幫忙「除煩止渴，利小便」。

如果寒飲拖久了，裡面開始悶出一點熱，出現口渴、煩躁、喘得更急，這時候就不能硬清熱，而是要用小青龍加石膏湯，把「寒飲這個根」一起處理掉。

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第二個關鍵：沒有「表證」但有「寒飲」時:

如果病人已經沒有明顯怕冷發熱，卻一直反覆咳、喘、痰多，那多半是水飲已經留在體內一段時間了。這時候，就要換成桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯、苓甘薑味辛夏仁湯，或苓甘五味加薑辛半杏大黃湯這一線的思路。

桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯和苓甘薑味辛夏仁湯的組成接近。桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯比較溫和，適合久病、體力差、動不動就喘的人。苓甘薑味辛夏仁湯則更針對「氣降不下來」，走兩步路就喘，咳不停的狀況。其差別在「杏仁」這個可以潤肺止咳的單味藥。基本上。筆者在臨床上多用「苓甘薑味辛夏仁湯」。

如果連肚子都悶、便秘、痰飲怎麼清都清不掉，那就要想到是不是水已經「結實」了，這時候苓甘五味加薑辛半杏大黃湯才有出場的空間。

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一個很重要、也很常見的錯誤也要說一下。這一整組去水飲方，有一個大前提：它們治的是寒飲，不是熱痰，也不是陰虛乾咳。如果病人舌紅少苔、口乾、痰黃黏，用了這一組方，常見的結果不是好轉，而是——痰更黏、咳更煩、胸更悶。

所以，與其急著背方，不如先問自己一句話：這個水，是冷的，還是熱的？

想清楚這一點，這六個方就不再是六個名字，而會變成一條清楚、好走的臨床路線。

最後把一些整理製表於後:

想想還可以用圖解再說明得更清楚一些。列之如下:

希望這個整理能幫大家更深入了解經方中去寒飲的方劑組!